Fédération Française de Cyclotourisme

Déclaration d'accident

Madame, Monsieur,
Vous allez déclarer en ligne un accident survenu lors de la pratique de votre activité sportive.
Une fois votre déclaration effectuée, vous recevrez par courriel un accusé de réception de votre déclaration.

*Champs obligatoires

1Identification de l'assuré licencié
2Informations relatives à l'accident
3Récapitulatif de votre déclaration

Identification de l'assuré licencié

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Si la personne effectuant la déclaration n'est pas l'assuré licencié

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Si l'assuré est adhérent au club

Nom du club

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Déclaration de vos assurances personnelles

Bénéficiez-vous d'une sécurité sociale (régime obligatoire)

Oui

Non

Quelle en est la raison ?

Bénéficiez-vous d'une mutuelle ou assurance santé (complémentaire)

Oui

Non

Nom de l'assureur

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Vos autres contrats d’assurance : veuillez sélectionner vos éventuels autres contrats

Habitation / Responsabilité Civile

Individuelle accident (scolaire, autre…)

Garantie des Accidents de la Vie

Nom, adresse, N°de contrat de vos assureurs

Information sur votre licence FFVélo et vos options éventuelles

N°de la Licence

Type de licence

Garanties optionnelles souscrites par le licencié

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